学習成果
この記事を読んだ後、専門家は以下のことができるようになります。
- 音声に基づく補聴器の検証を、規範データと明瞭さとラウドネスの補助結果の初期評価に結びつける方法を説明できる。
- リアルタイムの聞き取りにヘッドホンを使用する利点を少なくとも2つ説明できる。
- 周波数低下、骨伝導補聴器、ストリーミングなど、特定の聴覚技術に対する具体的なテスト戦略を特定できる。
私はもっと多くのことがあると思います。
時々、「検証」というのは、ただ対象物にくねくねと線を引くことだと思われているようです。
しかし実際には、優れた補聴器分析はそれ以上のことを提供することができるのです。
確かに、滑らかさ、帯域幅、良好な会話の聞き取りやすさを確保することから始めることができます。
実際、これが良い補聴器フィッティングの基礎であるという考えを裏付ける強力なエビデンス（Almufarrij et al, 2021, 2022; McCreery et al, 2017）やプロトコル（APSO, 2021; Bagatto et al, 2016; Sanchez et al, 2020）があります。
臨床医によるフィッティングと微調整が目標への適合を向上させるという研究結果もあります(Folkeard et al., 2020, 2018)。
補聴器ユーザーは、良好な会話の質と明瞭さを、その結果や嗜好の重要な要素として重視しており、時にはこれらの要素は、電話対応やストリーミングなどの特定の補聴器機能とも関連しています（Picou, 2022; Saleh et al.）。
今日の補聴器には多くの機能が搭載されています。
幸いなことに、補聴器アナライザーは静かな場所で音声を測定するだけでなく、多くのことができます。
そのため、特に指導をしているときは、私たちがサービスを提供する患者さんのニーズに応え、補聴器技術の仕組みの理解を深めるために、検証機器を最大限に活用する方法について考えています。
2. さて、それは素晴らしいことですが、補聴器の検証はそれほど新しい話題ではありません。なぜ今日この話をするのでしょうか？
最近、専門家会議の内容などで、補聴器の検証に対する関心が高まっていることに気づきました。
特に、2000年代初頭の歴史的な低水準と現在の検証の重要性を比較すると、状況は大きく変化しています。
20年前、多くの臨床医は「デジタル」補聴器の検証の妥当性に懸念を持ち、検証のためのクロスチェックを行わずに、フィッティングモジュール内での微調整に頼っていました。
フィッティングモジュールに依存することで、同じオージオグラムに対して異なる会社から提供されるフィッティングのばらつきが気になるようになりました。
専門家団体は、これをフィッターの管理下に戻すために、検証を行うことを推奨しました。
しかし、検証を使用することへの懸念は根強く残っていました。
3. 当時、どのような懸念がありましたか？
初期のデジタル補聴器には、市場で初めてノイズ低減システムが搭載されたものがありました。
一部の補聴器はノイズリダクションを無効化することができず、たとえ無効化できたとしても、それをテストすることは一般的ではありませんでした。
現在では、ノイズリダクションがオンであろうとオフであろうと、静かな場所で補聴器の利得と出力をテストすることができます。
しかし当時は、音声以外の雑音や音色のほとんどは、補聴器によって雑音として扱われ、減衰されていました。
時には、このようなテスト信号では補聴器を目標に合わせることができないほどの問題がありました。
下の図（図1）では、2000年代初頭に私がテストした補聴器を、臨床的な定常状態の音声形雑音信号（緑）と校正された音声（黒）で示しています。
音声型雑音が音声出力を正しく推定していないことがよくわかると思います。
見えないのは、試験の最初の数秒間で補聴器の利得が変化していることです。これは主にこの補聴器の騒音低減システムによるもので、このテストではこのシステムがオンになっています。
実際に騒音低減をテストするのであれば問題ありませんが、この時、私たちは主にANSIテストを実施し、静かな場所での会話の目標に合わせて補聴器をフィッティングするために補聴器分析器を使用していることを思い出してください。
この結果を見たとき、フィッターはテストの妥当性を懸念しました。
このような懸念について述べた論文（Kuk, 2003）や、問題の大きさを示す証拠（Scollie & Seewald, 2002）は、当時入手可能でした。
また、リスナーのダイナミックレンジに聴こえやすさがマッピングされない挿入ゲイン検証が広く使用されていたことも、有益でない要因でした（Moore, 2006）。
現在では、SPLで校正された音声（音声マッピングと呼ばれることもあります）を使って検証し、挿入ゲインを避けているため、最新の高品質な検証機器を使えば、これらの問題はもはや気にする必要はありません。
図1. アクティブノイズ低減機能付き補聴器の音声出力例（- - -）。上段、中段、下段の黒線は、音声のピーク、長期平均、および谷間のスペクトルを表しています。中央の破線は、定常状態の音声形状の雑音に対する補聴器の応答である緑の実線と比較することができます。
4. ずいぶん進歩したようですね。どのような変化がありましたか？
最大の変化は、標準化された音声信号の分析とともに、校正された音声で補聴器をテストする補聴器分析器の導入です（Holube et al.）。
これにより、現在広く実施されている音声明瞭度指数（ANSI, R2020; Scollie, 2018）の使用が可能になりました。
私たちの業界は現在、校正された音声と音声の聞き取りやすさをマッピングする一貫性のあるディスプレイを備えた最新の検証システムを開発し、信号処理の高度なテストを提供しています。
このような進歩により、数十年前と比べ、大いに改善されました。
最近では、補聴器がどの程度適合しているかを評価するのに役立つ、ターゲットへの適合や補助SIIの規範データがあります（Dao et al., 2021; Moodie et al.）。
これは、臨床医や学生が学習ツール、カウンセリングツール、またはその両方として役立つ、臨床サービスの質の指標です。SIIの指標を補聴器の転帰の予測因子として注目し、フィッティングの質を補聴器使用の長期的な利益と関連付ける例も出始めている（McCreery et al.） 典型的な補聴器フィッティングの例を図2に示します。
ここに示されているのは、DSL v5-adultの目標に合わせて微調整された、中程度の利得の2つのフィッティングです。
図2. 2つの異なる検証システムで行われた2つの異なる補聴器フィッティングの音声明瞭度指数（SII）値の例（パーセンテージで表示）。上のペインでは、グレーのバーが非補助時のSII、色の付いたバーが補助時のSIIを示しており、垂直の黒いバーは補助時の値（Audioscan Verifit 2）の標準的な範囲を示しています。下のペインでは、テスト1において64%の補助SIIが、補助なしのテストレベル（65 dB）および補助ありの全体的な発話レベル（97 dB）とともに示されています（Otometric Aurical PMM）。
5. これらは素晴らしい技術的進歩ですが、現在OTC補聴器で起こっているすべてのことが、もしかしたら人々が再び検証に興味を持つ本当の理由かもしれないと思いますか？
それが大きな要因でしょう。
最近の専門家会議では、補聴器のセッションのほとんどがOTCに関するものであるように思えることがあります。
定期的な耳あな型補聴器の確認など、臨床医ベースのサービスのベストプラクティスが強調されるようになってきています。
臨床医ベースのサービスと消費者直接サービスモデルを差別化するために、最適化された結果を得るための努力が必要だと主張する人もいます。
興味深いことに、消費者向け補聴器に関するセッションでも、専門家がOTC、ヒアラブル、その他の消費者向け補聴器などの新しい機器を評価するために、検証機器を使用していることに気づきました。
私も新しい補聴器が登場すると、真っ先に補聴器分析器に手を伸ばします。
補聴器分析は、この変化の時代に新製品の可能性と限界を理解するのに役立つ素晴らしいツールです。
クリニック内の機器を効果的に使うことで、患者さんにより良いアドバイスを提供できるかもしれません。
補聴器の出力と信号処理に関する質の高い分析に代わるものはありません。
6. これ以上同意することはない！では、あなたの意見では、良質な検証とは何でしょうか？
最新の補聴器分析装置は、音声信号と音声分析ストラテジーを十分に標準化しています。
つまり、補聴器のフィッティングを2つの異なるメーカーの分析器で検証したとしても、臨床家は、少なくとも静かな場所での検証においては、非常に類似した、臨床的に同等の結果が得られると期待することができます。
基本的には、ベル電話研究所でアーティキュレーション・インデックスを測定するために開発された、試行錯誤を重ねた音声分析が元々あり、音声を確実に測定する方法の基礎を築きました（Dunn & White, 1940）。
その後、Robyn CoxとDenis Byrneが、聴力学的な文脈で使用するために、音声のスペクトル形状とダイナミックレンジを記述するために使用できる方法を説明しました（Cox, Mateisch, & Moore, 1988; Cox & Moore, 1988; Byrne et al. パーセンタイルベースの音声分析はその後、国際音声検査信号ISTS（Holube, Fredelake, Vlaming, & Kollmeier 2010)が開発され、新しい試験規格に採用されたことで、ほとんどの補聴器検定システムで同等の音声分析が広く実施されるようになりました。
ISTSはどの言語でも理解できないため、ISTSのレベルと形状に合わせたモノリンガルパッセージも開発されている(Garolla et al., 2013)。単言語パッセージは重要です。
患者が理解できるパッセージを聞かせることで、フィッティングの検証と検証の間に非常に興味深い橋渡しをすることができます。
7. バリデーション？検証について話しているのでは？
そうだが、バリデーションとは、支援された利益と結果が受け入れられるかどうかを確認することです。
では、なぜ検証するのか？
良い検証結果は、良い結果につながるはずですよね？
ある研究では、（実耳測定によって）より質の高いフィッティングを提供することが、より多くの利益をもたらすだけでなく、患者が受けたサービスについてどう感じたかにも影響することが実証されました（Amlani et al.）。
検証と結果の間にはどのような関係があるのでしょうか？
確かに、目標へのフィッティングは、有益な量の補助的可聴性を提供することを目的としています。
しかし、ここではそれ以上のことが起こっています。
なぜ検証が患者自身にとって意味があるのか考えてみましょう。
患者さんは、あなたがコンピュータを使って補聴器を微調整しているのを見、あなたが変更を加えるにつれて、その違いを聞くのです。
校正された、信頼できる、繰り返しの音声を使用していることを忘れないでください。
この刺激には一貫性があるため、補聴器が発する音が微調整によってどのように変化するかを聞くことができます。
その刺激は実際の音声であるため、その音声が明瞭かどうか、快適かどうか、耳と耳の間でバランスが取れているかどうかを聞くことができます。
音声による確認は、補聴器装用者にとって、私たちのサービスを観察可能なものにします。
補聴器が高度に調整可能であることを理解してもらえるので、パートナーシップとコミュニケーションが促進されると思います。
共同設計のリハビリテーション戦略が話題になっていますが、その一環として、患者中心の補聴器検証を考え始める時期が来ているのかもしれません。
私たちは、アイダ・インスティテュートのようなグループが、長年にわたり患者中心のケアを提唱してきたことを知っています。
彼らの「優れた聴覚ケアのためのパートナー」ガイドを読むと、推奨事項の1つに、「顧客は自分自身についての専門家であり、顧客をチームメイトのように扱う」ことが挙げられています（Ida Institute, 2022）。
補聴器の確認や微調整といった、技術に重きを置いたプロセスにおいて、それが何を意味するのか考えてみましょう。
補聴器の調整では、クリアで快適な音、明瞭な音声、両耳間の良好なラウドネスバランスが得られるように調整します。
多くの場合、このような結果について得られる最良の情報は、患者さん自身の意見です。
専門家は、パートナーシップを構築するために、臨床医と患者の間の力関係（Ida Institute, 2022; Ryall et al.）は、補聴器使用者自身が補聴器の音に対する知覚の専門家になることかもしれません。
8. さて、患者中心の診療には大賛成ですが、補聴器ユーザーとのパートナーシップを築くために、どのように検証機器を使えばよいのでしょうか？
第一に、グラフィカル・ディスプレイは患者のためというより、私たちのためにデザインされたものであることを認識してください。
補聴器ユーザーは、くねくねした線やボタンで何をしているのか、わかりやすく説明してくれることをありがたく思っています。
第二に、補聴器が音へのアクセスを良くしているかどうかを患者に任せることを忘れないでください。
第三に、現在ではほとんどの検証機器に高品質のヘッドホンが付属しており、プローブ管マイクから補聴器の出力を聞くことができます。
ヘッドホンを装着したまま、「一緒に補聴器を聴いて、どのように聞こえるか教えてください」と患者に伝えることの影響を考えてみてください。
ヘッドホンの目的について、技術的な説明は必要ありません。
音量、明瞭度、バランスなどの体験談を話してもらいながら、一緒に聞いて微調整することで、パートナーシップを築くことができるのです（図3参照）。
この単純な共同リスニングの行為は、患者に主導権を与えます。
図3. 補聴器装用者とともに、テレコイルによって誘導された音声を聴く聴覚医療従事者。補聴器装用者と補聴器装用者は同時に音声を聞くことができる。
9. では、患者が自分でフィッティングを決めるべきだと言うのですか？ターゲットについてはどうですか？
目標については問題ありません。私が考えているのは、患者を中心とした結果重視の検証で、助動音に対する患者自身の感覚を聞き、それを処方目標と私たちの専門的な知識と合わせて使うというものです。
好みに合わせて調整することは、常に目標への適合が悪いことを意味するわけではありません。
私たちは多くの場合、両方を一緒に達成することができ、最新のエビデンスに基づいたプロトコルには、処方と患者の好みに合わせた微調整の両方が含まれています(APSO, 2021; Polonenko et al., 2010; Sanchez et al., 2020)。
また、ヘッドホンで補聴器を聴くことには他にも利点があります。補聴器装用者だけでなく、自身も多様な聴覚を持つ臨床医にとっても、補聴器を利用しやすく快適に聴くことができるようにしたいものです。
（中略）
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