解説：認知症、難聴、そして職業上の落とし穴の危険性

2024年9月27日 | Kevin J Munro (教授)、Piers Dawes (教授) | ENTA-Audiology - 成人

世界をリードする総合医学雑誌「ランセット」は、世界的な影響力を持っています。認知症の予防、介入、ケアに関する同誌の委託レポートは、6,000回以上引用されており、2020年と2024年にさらに見直しと更新が行われています。ここで、マンロー教授とドーズ教授は、特定された難聴のリスクを検討し、私たちがふわふわの白い尻尾を追いかけて、お茶会の残りの部分を見逃しているのではないかと問いかけています。

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背景

認知症は世界的に大きな課題です。英国などの一部の高所得国では発症率は減少しているかもしれませんが、平均寿命の延長により認知症患者の数は増加しています。これは時限爆弾であり、患者、家族、介護者、そして医療・介護システムに壊滅的な影響を及ぼします。

ランセットは、科学、医学、グローバルヘルスの緊急課題に関する委員会の報告書を発表し、保健政策を変えたり、実践を改善したりする勧告を提供することを目指しています。最新の報告書は、認知症の予防、介入、ケアに関する常設委員会によるもので、2017年にリビングストンらによって最初に発表され[1]、2020年に更新されました[2]。2024年8月に発表された新しい報告書[3]では、27人の著者のうち約半数が英国を拠点とし、約半数が精神医学の専門家です。私たちが間違っていなければ、聴覚科学を第一の専門知識とする著者はいません。

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予防は治療に勝るので、最新の報告書では、生涯を通じて潜在的に修正可能なリスク要因を 14 個取り上げています (2017 年の 9 個、2020 年の 12 個から増加)。また、新しい液体バイオマーカー、予防的介入、治療法の進歩についても取り上げています。多くの研究資金提供機関の優先事項と一致して、この報告書は、最も支援を必要とする人々に的を絞るためには、すべての文化と民族を考慮することが不可欠であることを明確にしています。最終的には、リスク要因が多様な集団間でどのように異なるかを理解する必要があります。この報告書は膨大な量の作業を反映しており、当然ながら幅広い注目を集め続けていますが、難聴と補聴器について議論する際には完璧ではありません。


聴覚学と聴覚科学との関連性

難聴に関する出版物では、まず世界規模の難聴と疾病負担に関する統計から始め、その後に必ず難聴と認知症の関係についての一文を載せるのが必須となっている。ルイス・キャロルの『不思議の国のアリス』のように、私たちは専門的な迷路に陥る危険があるかもしれない。つまり、難聴と認知症に向けられた注目が、健康な老化のための健康な聴覚の重要性という証拠に基づく重要な社会的責任から注意をそらすことになるかもしれないのだ。

「私たちの経験では、『難聴は認知症の最大のリスク要因である』といった記述を含む一般向けの文書やウェブサイトは誤解を招く恐れがあります。なぜなら、一般の人々は一般的に、これが個人的なリスクを指していると想定しているからです。」

報告書の重要なポイントのいくつかは、聴覚障害者コミュニティによって誤解されたり、誤って報告されたりしています。ここでは 3 つの例を示します。


1.疫学研究におけるリスクとは何を意味しますか?

日常的な言葉では、「リスク」は別の原因となる可能性のあるものを示唆します。たとえば、大雨は洪水のリスクをもたらします (つまり、雨が降り続けると洪水が発生します)。疫学研究におけるリスクは、必ずしも原因ではなく、関連性またはマーカーを意味します。これは、2 つのことが同時に発生するため、一方が他方を引き起こしたに違いないと考えることから生じる論理的誤りです。聴覚障害が認知症の原因であると誤って述べる傾向があります。


2. 修正可能なリスク要因と潜在的に修正可能なリスク要因。

一部のリスク要因は、病気の可能性を修正することが知られています。たとえば、2 型糖尿病 (病気) は、食生活 (リスク) の変更によって修正できます。潜在的に修正可能なリスク要因とは、病気を引き起こす可能性があり、修正可能なものです。難聴は認知症のマーカーです。難聴は認知症の潜在的に修正可能なリスク要因ですが、実際に認知症を引き起こし、うまく治療できる場合に限られます (詳細については以下を参照)。聴覚を修正可能なリスク要因として議論するときに、「潜在的に」という単語を省略する傾向があります。この単語 1 つで、大きな違いが生じる可能性があります。

表1： 2024年ランセット認知症・介入・予防・ケア委員会における認知症の相対リスク（95％CI）に従ってランク付けされた潜在的に修正可能な危険因子[3]。


3.個人リスク。

難聴者のリスクは相対リスク（RR; 難聴者が認知症を発症する確率を難聴がない場合の確率で割ったもの）として報告されています。しかし、私たちの専門職の多くは、個人リスクを示すために加重人口寄与率（PAF; リスク要因への曝露が完全になくなった場合に発生する認知症症例の減少）を誤用しています。報告書で特定されたさまざまな潜在的に修正可能なリスク要因のRRは、表1に示されています。報告書では、リスクを除去すること（糖尿病を最小限に抑え、大気汚染を減らすなど）により、神経病理学的損傷が軽減されるか、認知予備力が増加して維持される可能性があると説明されています。これは、最も高いRRを持つ要因を特定する競争ではありませんが、傾向を示すために、表1の要因を2024年のリスク推定に従ってランク付けしました。たとえば、教育水準の低さ（認知予備力の低下と認知刺激の少ない職業による潜在的なリスク）は、時間の経過とともに変化していません。一方、うつ病と糖尿病の両方のRRは増加しています。重要なのは、聴覚学に携わる者にとって、RRの最大の減少は難聴であり、主にYuら[4]によるレビューに基づいて、1.9から1.4に減少したことです。難聴のRR推定値が減少したのは、潜在的な交絡因子をより広範囲に制御した、難聴に関連する認知症リスクをモデル化する追加の研究が含まれたためです。



2024年の報告書で追加された、治療されていない視力喪失のRRが、難聴のRRと非常に似ていることは注目に値します。認知症の個人的リスクの上位5つは、うつ病、外傷性脳損傷、糖尿病、教育水準の低さ、社会的孤立です。報告書では、現時点では証拠が不十分ないくつかの潜在的なリスク要因（例えば、食事は健康的な老化に関連し、肥満や糖尿病のリスク要因に関連している）を特定しているため、これは時間の経過とともに変化する可能性があります。これは間違いなく注目すべき領域です。私たちの経験では、「難聴は認知症の最大のリスク要因である」などの記述を含む一般向けの文書やウェブサイトは誤解を招きます。なぜなら、一般の人々は一般的にこれが個人的リスクを指していると想定しているからです。

報告書の各著者は少なくとも 1 つのセクションを執筆し、「入手可能な最良の証拠とその一貫性について全員一致で同意」しました。したがって、報告書の内容に異議を唱えるには勇気が必要です。しかし、議論を刺激し、批判的思考を促すために、3 つの問題を強調したいと思います。

表2：認知症の相対リスク、有病率推定値、および「中年期の難聴」に関連する人口寄与率（ランセット認知症介入・予防・ケア委員会による[3]）。


1. 人口寄与率（PAF）。

私たちの考えでは、PAF の計算はおそらく、このレポートの中で最も方法論的に問題のある部分です。

• 最新のPAFは7％です（2017年と2020年の報告書ではそれぞれ9％と8％でした）。これは、難聴が認知症の原因であると仮定し、すべての難聴を完全に排除または完全に軽減できると仮定すると、認知症の症例の7％を回避できる可能性があることを意味します。ただし、一部の個人では、リスク要因が臨床的に意味のある形で共存する可能性があります[5]。Lancetの報告書では、この共存や、異なる組み合わせが異なる臨床結果につながるかどうかは考慮されていません。したがって、PAFが過大評価されているか過小評価されているかはわかりません。
  
  
• 2017 年と 2020 年の報告書では、「中年期の難聴」を持つ人口の規模は 31.7% と推定されています。2024 年の報告書では、人口推定値が 59% と大幅に増加していますが、増加の理由については説明されていません (表 2 を参照)。59% という数字が、難聴が「潜在的に修正可能なリスク要因」として関係する一般人口の割合の現実的な推定値であるかどうかは明らかではありません。2017 年の有病率推定値 31.7% が使用されていた場合、PAF は 7% よりも大幅に低くなります。
  
  
• この報告書では、すべてのリスク要因は因果関係があり、完全に排除できると仮定している [6]。難聴が認知症を引き起こすかどうかは不明であり、難聴者のほとんどは補聴器を所有していない。これまでに入手可能な最良のエビデンス（単一の研究による）によると、補聴器は認知機能の低下を軽減する可能性があるが、それは 30 dB HL より重度の難聴があり、認知症の他のリスクも抱えている人（つまり、糖尿病のレベルが高いという特徴を持つ「高リスク」サブグループ）に限られる [7]。比較的軽度の難聴の場合、聴力や社会的な交流が改善されたからといって、この調査結果を説明するのに十分かどうかは明らかではない。認知機能の低下と認知症のリスクを軽減できるとしても、それが実現可能なのは難聴者のごく一部に限られる。
  まとめると、PAF の計算に使用されるデータの妥当性に関する疑わしい仮定と不確実性は、PAF を「疑ってかかる」傾向があることを意味している。いずれにせよ、個人と医療専門家の両方にとって重要なのは RR である。

2. 関連性は因果関係ではない。

報告書では、補聴器使用者と非使用者の転帰を比較した観察研究の証拠は「認知症の臨床的発現との因果関係を示唆し続けている」と述べています。同様に、概要では、「難聴の治療が認知症のリスクを低下させるという証拠は、前回の委員会報告書が発表されたときよりも強力になっている」と述べています。また、主要メッセージのセクションでは、生涯にわたって認知症のリスクを軽減するための具体的な措置には、難聴の人々が補聴器を利用できるようにすることが含まれると述べています。これらは大胆な発言であり、私たちのような聴覚学の臨床科学者は、より微妙なアプローチを好んだでしょう
。これらの発言は、政策に基づく決定につながり、政策を通知する証拠ベースではなく、証拠として使用される危険性があります。難聴と認知症/認知機能低下との関連性は、主に観察研究に基づいています。 (i) 研究間で一貫性があり、(ii) 一方 (難聴) が他方 (認知症) に先行するという証拠があり、(iii) 用量効果 (難聴が大きいほど認知症のリスクが高い) があったとしても、共通の原因が排除されるわけではありません。たとえば、酸素需要が高いため、血管病変が最初に内耳に影響を及ぼす可能性があると考えています。さらに、認知症を引き起こす損傷を検出する能力を遅らせる可能性のある非常に冗長な並行神経経路のために、聴覚の病理学的変化が早期に検出される可能性があります。これは、難聴が直接 (聴覚入力の減少による脳の変化、または聴覚入力の貧弱さにより限られた認知的予備力への依存が高まる) または間接 (社会的刺激の欠如など) に認知症を引き起こす可能性を否定するものではありません。現時点では、この疑問を解決する質の高い証拠が不足していますが、考えられるメカニズムについては Griffiths らの議論を参照してください [8]。

「これらの発言は政策に基づく決定につながり、政策を形作る根拠となる証拠として使われる危険性がある」


3. 聴覚介入のメリット。

Lancetのレポートでは、ACHIEVE 試験の待望の結果について論じています。これは、聴覚障害を持つ人々のグループにおける認知機能低下の軽減に関する補聴器介入の大規模なランダム化比較試験 (RCT) である印象的なものです。Lancet のレポートでは、ACHIEVE の結果をもっと批判的に精査することでメリットが得られるでしょう。ACHIEVE の主な結果は否定的であり、認知機能低下の軽減に補聴器の効果は見られませんでしたが、Lancet のレポートではこの結果について何も論じていません。レポートでは、事後二次分析の結果に焦点を当てており、ACHIEVE の著者らが「高リスク」グループと特徴づけたサブグループにおける認知機能低下の軽減に補聴器がメリットをもたらすことを示しているようです。ランセットの報告書では、この二次的結果が偽物である可能性に注意すべき理由がいくつかあるため、この二次的結果についてより詳細な調査を提供できたはずだ。例えば、効果サイズが小さい（コーエンのd = 0.25、0.2-0.5は小さいと考えられる）、用量反応が欠如している、合併症の可能性がある[9]などである。認知症に対する効果的な介入に関するエビデンスは、個人のリスクプロファイルに合わせて個別化された、多領域介入の必要性を示しているようだ。

私たちが知っていることと知らないこと

私たちは次のことを知っています:

• 難聴は脳の健康の指標であり（視覚、平衡感覚、嗅覚、触覚、味覚も同様です[10]）、認知機能低下/認知症との関連を示す一貫した証拠があります。
• 難聴に関連する認知症の個人リスクの現在の推定値は、うつ病、外傷性脳損傷、糖尿病、低学歴、社会的孤立に関連するリスクよりも低いです。難聴を伴う認知症の個人リスクは、未治療の視力喪失、肥満、高 LDL コレステロール、喫煙に関連するリスクと一般的に同様です。
• 難聴はそれ自体が重要です。(i) 障害生存年数 (YLD) では第 3 位、(ii) 70 歳以上の感覚喪失では第 1 位、(iii) 生活の質に影響を与えます。
• 補聴器は、コミュニケーションや社会的交流を改善する効果があることが証明されています。補聴器は、健康を促進し、活動的で、積極的、自立した、より健康な老後を送れるようにします。
• 難聴と認知症のリスクを結びつける否定的なメッセージは社会的責任を果たさず、偏見を生み、助けを求める意欲をそぐ可能性があります。

不明な点:

• 末梢難聴と皮質変性を結びつけるメカニズムが不明であるため、難聴が認知症を引き起こすかどうか。
• 補聴器が認知症のリスクを軽減するかどうかは不明ですが、低品質の証拠（観察研究による）は難聴に対する介入が認知症のリスクを軽減する可能性があることを示唆していますが、高品質の RCT はほとんどありません。1 件の高品質の聴覚介入 RCT では、一般集団における認知機能低下の軽減は示されませんでした。「高リスク」集団における小さな効果を示す二次分析の再現が待たれます。

参考文献

1. Livingston G, Sommerlad A, Orgeta V, et al.認知症の予防、介入、ケア。Lancet 2017; 390(10113) :2673–34.
2. Livingston G, Huntley J, Sommerlad A, et al.認知症の予防、介入、ケア：Lancet委員会2020年報告書。Lancet 2020; 396(10248) :413–46.
3. Livingston G, Huntley J, Liu KY, et al.認知症の予防、介入、ケア：Lancet常設委員会2024年報告書。Lancet 2024 ; 404(10452) :572–628.
4. Yu RC, Proctor D, Soni J, et al .成人発症の難聴と認知機能障害および認知症の発症–コホート研究の系統的レビューとメタ分析。Ageing Res Rev 2024; 98 :102346。
5. Xiong LY、Wood Alexander M、Wong YY、et al。中年期後半における修正可能な認知症リスク要因の潜在的プロファイル：認知症発症、認知、および神経画像診断結果との関係。Mol Psychiatry 2024 [印刷前のePub]。
6. Kivipelto M、Mangialasche F、Anstey KJ、et al。3「認知症リスク低減の科学における重要なポイント」。Lancet 2024; 404(10452) :501–3。
7. Lin FR、Pike JR、Albert MS、et al。米国における難聴高齢者の認知機能低下を減らすための聴覚介入と健康教育管理の比較 (ACHIEVE): 多施設ランダム化比較試験。Lancet 2023; 402(10404) :786–97.
8. Griffiths TD、Lad M、Kumar S、et al。難聴はどのようにして認知症を引き起こすのか? Neuron 2020 ; 108(3) :401–12.
9. Dawes P、Munro KJ。難聴と認知症: これからどこへ向かうのか? Ear and Hearing 2024; 45(3) :529–36.
10. Albers MW、Gilmore GC、Kaye J、et al。感覚・運動機能障害とアルツハイマー病の接点。Alzheimers Dement 2015; 11(1) :70–98.


利益相反の申告:申告なし。


ケビン・J・マンロー（教授）
マンチェスター大学、英国マンチェスター大学病院財団トラストの名誉臨床科学者顧問。

ピアーズ・ドーズ（教授）
オーストラリア、ブリスベン、クイーンズランド大学健康・リハビリテーション科学部聴覚研究センター（CHEAR）。英国、マンチェスター聴覚学・難聴センター聴覚学非常勤教授。


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