現在の研究は、特定の患者のニーズを満たすために、聴覚学者が認知スクリーニングを提供することを支持しています。
著者：Douglas L. Beck, AuD, F-AAA, CCC-A; Rhee Nesson, AuD, CCC-A; Laiba Ishtiaq, BA
聴力低下の早期診断と治療が最良の結果をもたらすという広範で否定しがたい証拠があるにもかかわらず、米国予防サービス作業部会（USPSTF）は高齢のアメリカ人に対する聴覚スクリーニングを推奨していません。最近の聴力低下の有病率の推定では、71歳以上の成人の65.3%、80-84歳の76.7%、そして90歳以上の成人の96.2%が聴力低下を抱えているとされています（90歳以上の75%は中等度以上の聴力低下がありました）【1】。
参考文献：ACHIEVEスタディが教える聴覚介入と認知について：Jennifer Deal博士へのインタビュー
同様に、USPSTFは認知スクリーニングも推奨していません。Manly、Jones、Langaらは、米国内で（平均年齢76.4歳の3,496人の高齢者に基づく）10%が認知症であり、22%が軽度認知障害（MCI）と分類されていると推定しました【2】。他の推定では、米国では65歳以上の成人の5人に1人がMCIを有し、85歳以上の成人の3分の1がアルツハイマー病および関連障害（ADRD）を抱えているとされています。
しかし、USPSTFがスクリーニングを推奨しないからといって、スクリーニングが行われない、あるいは行うべきではないということにはなりません。
聴覚学の実践範囲
診断用聴覚テストと認知スクリーニングは、聴覚学者の実践範囲内にあります【3-4】。米国の人口が高齢化し、高齢者が社会的関わりを求める中で、聴覚学者は聴覚、リスニング、および認知の問題を抱える人々の数が増加することを目の当たりにするでしょう【5】。特に高齢者にとって、感覚障害や潜在的な認知障害の早期発見は、適時の医療介入や社会的支援を促進する助けとなります【6】。
Kricosは、聴覚障害と認知問題が互いに隠れたり見せかけたりすることがあり、感覚、中心的、認知的、心理的、感情的、認知的、聴覚処理などの複数の課題が関与する可能性があると指摘しました【7】。Kricosは、周辺聴覚のテストだけでは不十分であり、コミュニケーションの問題は認知および/または聴覚処理障害を含む可能性があると観察しました。これらすべてを念頭に置いて、Kricosは、「彼らを最善の方法で支援するための明確な答えを待っていては、うまく支援することはできない」と述べています。
聴覚学者が認知スクリーニングを実施する場合、その結果はコミュニケーションの問題が主に聴覚的な問題であるのか、あるいは（認知スクリーニングが陽性の場合）医療への紹介がより賢明な推奨であるのかを判断するのに役立ちます。
長年にわたり、認知スクリーニングで陽性の結果が出た患者は、さらなる評価のために主治医（PCP）または紹介医に紹介されるべきだと推奨してきました（診断的認知テストおよび治療は聴覚学者の実践範囲には含まれません）。
2024年の医療検査とヘルスケアへのアクセス
診断検査、専門家の推奨、ガイダンス、または視点の利益を受けずに、人々は専門家なしで自分自身で診断や治療を行うことが合法的にできます。市販の（OTC）補聴器はFDAにより承認され、ほぼ2年間利用可能となっています。実際、ライセンスを持つ医療提供者と相談せずに、個別のアルツハイマー病のバイオマーカー評価を取得して、その結果の意味と影響を理解することが可能です。
Arias、Manchester、Lahによれば、Quest Diagnosticsが最初の直接消費者向け（DTC）アルツハイマー病バイオマーカーテストを導入しました【8】。このテストには、医師の指示なしで行われる血液採取と消費者のアミロイド状態に関する報告が含まれています。アメリカでは、性病（STD、別名10テストパネル）、妊娠、エイズ/HIV（酵素免疫測定法、ELISAアッセイ）、COVID-19、A1C測定、大腸がんスクリーニング（グアイアックテスト）、腫瘍、がん、心臓および血管異常のMRI画像検査など、数年間にわたり、プロの関与なしに自己負担での検査が可能です。
しかし、検査結果を受け取る際に医療専門家からのサポート、ガイダンス、文脈、および意味が欠けていることは、患者にとって困難を伴う場合があります。
認知症スクリーニングなどの健康介入は、人々が社会的、知的、身体的に活発であり続ける可能性を提供し、これは確かに肯定的なことです。Beck、Weinstein、Harveyは、認知症スクリーニングテストを実施すること自体は比較的簡単であるものの、プロトコル自体およびその結果が患者にとって重大な感情や不安を引き起こす可能性があると報告しています【9】。したがって、彼らは聴覚ケア専門家（HCP）が認知症スクリーニングに関連する否定的な思考や感情を管理し最小化する方法について取り組みました。
彼らは、コミュニケーションと社会的つながりが脳の健康にとって重要であり、したがってHCPは認知問題のスクリーニングに関して患者に役割を果たすべきだと報告しました。コミュニケーションと社会的関与を最適化するための介入は、聴力低下が認知機能低下へ「連鎖」する可能性を減少させることができるとしています【5】。
誰がスクリーニングを行うのか？
多くの専門家が、紹介が必要かどうかを判断するための初期スクリーニングを提供しています。
- 学校の看護師は、聴覚および視力の喪失をスクリーニングし、陽性の結果が出た者を紹介します。
- 医師助手および医療技術者は、メディケアの年次ウェルネス訪問中に認知問題をスクリーニングし、陽性の結果が出た者を紹介します。
- 言語病理学者は、聴覚喪失をスクリーニングし、陽性の結果が出た者を紹介します。
- 歯科技術者および助手は、高血圧をスクリーニングし、陽性の結果が出た者を紹介します。
明確に言えば、私たち（著者）はすべての患者に対して認知スクリーニングを推奨するわけではありません。特定の歴史に基づいて、認知問題のリスクがある場合や疑念が高まる場合に、認知スクリーニングを推奨します。これはACHIEVEスタディと一致しています【11】。認知能力の臨床評価は、精神科医、心理学者、神経心理学者、神経内科医、または他の認知診断の専門家が管理する認知診断テスト（スクリーナーではなく）によってのみ決定されます。
増幅に関連する潜在的な認知変化
補聴器の増幅が認知機能障害を持つ人々に主要な利益をもたらすかどうかは依然として不明です。集団の結果を個人に適用することは、そのプロトコルが個々の心理的、感情的、教育的、社会経済的特性を考慮していないため、実現不可能です。また、特定の補聴器の選択（処方箋ベースか市販か、製造業者、モデルなど）、適用されるプログラムパラメータ、最良の補聴器フィッティングプロトコルと初回フィットプロトコルなど、適合プロトコル、イヤモールドの配管、適応の長さなど、結果に基づく分析上の課題が多く存在します。
Amievaらは、25年間にわたり3,670人（65歳以上）の追跡調査に基づき、聴覚障害、補聴器使用、および認知機能低下の関連を報告しました【12】。彼らは「自己申告による聴覚障害は高齢者における認知機能低下の加速と関連しており、補聴器の使用はその低下を緩和する」と結論付けました。
Livingstonらは、12の修正可能なリスク因子が約40%の認知症リスクを占め、治療されていない聴覚障害が最大の修正可能なリスク因子であると報告しました（8.2% PAF）【13】。
GlickとSharmaは、補聴器の典型的なコミュニケーションの利点を超えて、最良の実践を伴う臨床介入が6ヶ月以上の期間にわたり皮質の組織化と機能を改善し、認知的利益をもたらす可能性があると述べました【14】。
ACHIEVEスタディでは、Lin、Pike、Albertらは、リスク要因が少ない若年層に対して、補聴器の増幅と優れたカウンセリングを施した2つの主要グループについて調査を行い、3年間で認知機能低下を減少させる効果は見られなかったと報告しました【9】。しかし、認知機能低下のリスクが高い人々、つまり高齢であり、思考や記憶の劣化が遅れ、認知機能低下のリスク要因が多い人々に対しては、補聴器の増幅が3年間で思考や記憶能力の喪失を48%遅らせたと述べました。
BeckとDealは、主要なACHIEVEスタディ報告書が2つの若年主要グループの認知的結果に違いがないことを示したにもかかわらず、「治療されていない」対照群が存在しなかったと論じることができると指摘しました【15】。両方の戦略が互いに比較して同等に有益/有害であった可能性がありますが、伝統的な対照群（治療されていない）と比較した場合に両方のグループがどのように機能したかはわかりません。
Myrstad、Engdahlらは、聴覚障害が将来の認知症と強く関連していると報告しました【16】。彼らは7,135人の参加者の認知症と聴覚を評価し、約20年後に再評価を行いました。聴覚障害のある人々は85歳未満の参加者で認知症と中程度の関連を示しました。著者は、聴覚障害が認知症のリスクであると結論付けました。
Cantuaria、Pedersen、Waldorffらは573,088人に関する報告を行いました【17】。著者らは、聴覚障害と認知症の発症の間に関連があることを指摘しました。彼らは、聴覚障害が認知症のリスクを7%高めると報告し、補聴器の増幅が「認知症の発症および進行を予防または遅延させる可能性がある」と述べました。
Sarant、Busby、Schembriらは、聴覚障害のある160人の患者（49%が女性、平均年齢73.5歳）に補聴器を装着した群と、102人の対照群について報告しました【18】。補聴器群では認知の安定性が見られましたが、他のグループは作業記憶、視覚的注意、および精神運動機能が低下しました。著者らは、補聴器使用者が装着後3年間で有意に良好な認知パフォーマンスを示し、聴覚介入が高齢者の認知機能低下/認知症を遅延させる可能性があると結論付けました。
Searchfield、McAuliffe、Fokらは、治療されていない聴覚障害が加齢に伴う認知機能低下のリスク因子であり、補聴器が認知機能低下を遅らせることが示されていると報告しました【19】。彼らは「シンプル」な補聴器フィッティング（出力制限圧縮を伴う線形増幅）と「標準的」な補聴器フィッティングアプローチ（適応圧縮）を評価しました。12ヶ月間の評価を完了した48人の参加者について報告しました。完了時に流動性認知スコアに統計的に有意な差が見られました。シンプルなフィッティングを受けた参加者は3.5ポイント改善し、標準的なフィッティングを受けた参加者は10.3ポイント改善しました。著者らは、補聴器の信号処理が12ヶ月後に有意に異なる認知的結果をもたらしたと報告し、補聴器が認知機能を改善すると述べました。
Choi、Adams、Crimminsらは、米国において、成人による頻繁/定期的な補聴器使用が年齢、聴覚障害、および人口統計にもかかわらず死亡リスクの低下に関連していると報告しました【20】。補聴器使用者は社会経済的利益、医療の併存疾患が少ないこと、およびヘルスケアへのアクセスが良好であることが、死亡リスクの低下に寄与している可能性が高いとしています。
スクリーニングと再スクリーニング？
一部の専門家は、補聴器の使用後に認知スクリーニング結果が変化することを報告しています。認知スクリーナーが時間の経過とともに肯定的、安定的、または否定的な変化を示す理由を特定するためには、さらなる研究が必要です。追加の情報は、聴覚ケア専門家が患者のために認知スクリーニングを使用する際の指針となるでしょう。
認知スクリーナーが時間の経過とともに変化を示す理由として以下が考えられます。
- 選択された認知スクリーナーテストのテスト-リテストの一貫性が広い可能性があります。具体的には、ある時点ではテスト-リテストのスペクトルの一方の端にあり、後で反対側にある可能性があります。
- 患者が最初のテストと二回目のテストの間に身体的および認知的に大幅に老化している可能性があります。例えば、36歳の場合、6ヶ月の身体的/認知的変化は併存疾患に依存してしばしば重要ではありません。しかし、81歳の6ヶ月の変化は重大である可能性があります。これらの高齢者における急速な変化は、進行した糖尿病、末期のがん、進行した代謝性障害、進行した心臓および肺の障害、軽度認知障害（MCI）、ADRDなどに起因する可能性があります。
- 聴覚およびリスニングの問題を抱える人々にとって、増幅によって聴覚能力を向上させる、または信号対雑音比（SNR）を管理することによりリスニング能力を向上させることで、周囲の音響情報をよりよく聞き、理解し、応答し、把握できるようになる可能性があります。具体的には、より良い聴覚感覚情報（ボトムアップ）を利用することで、聴覚処理（トップダウン）が改善され、認知スクリーニング結果の向上に寄与する可能性があります。
- 時間の経過とともに認知スクリーニングが改善されるその他の理由として、最初または二回目のテストで患者が最善を尽くしていなかった、どちらかのテストで患者が気が散っていた、認知スクリーナーが適切でなかった、認知スクリーナーの結果の解釈が主観的で不正確であった可能性がある（テストを管理/採点する人が未診断の聴覚またはリスニング問題を抱えていた可能性がある）、テスト管理者がテストを実施するための十分な訓練を受けていなかった、結果を正確に記録していなかった、その人が注意散漫、気が散っていた、未経験であった、などが考えられます。
- 音響シーンの感覚表現が改善されたため、患者の認知能力が6ヶ月間で向上した可能性があります【12】。
パイロット研究：補聴器フィッティング前後の認知スクリーニング
最近、認知スクリーニングと補聴器を受けた患者が、補聴器の増幅と初回の認知スクリーニングを受けた後、6ヶ月後に再スクリーニングされた場合に何が起こるかをよりよく理解するために、オフィスベースの臨床評価とパイロット研究が実施されました。
以下のデータは、軽度から中等度の感音性難聴（SNHL）を持ち、既知の併存疾患がない参加者のみを含んでいます。全体の参加者数は33人で、平均年齢は73歳です（15人の女性の平均年齢は71歳、18人の男性の平均年齢は75歳です）。参加者の年齢範囲は、40-59歳が2人、60-69歳が8人、70-79歳が18人、80-89歳が4人、95歳が1人です。グループの純音平均（PTA）は66耳で41 dBです（女性の左耳PTA 41 dB、右耳PTA 42 dB、男性の左耳PTA 41 dB、右耳PTA 40 dB）。
使用されたオフィス内コンピュータ認知スクリーナーはCognivue Thriveで、記憶、視空間、実行機能の3つの主要領域と2つの処理パラメータ（反応時間と処理速度）の5つの要因を客観的にスクリーニングおよび定量化します。Cognivue ThriveはFDA登録の認知スクリーナーです。この評価は参加者によって自己管理されるため、テスト管理者の主観的なエラーやバイアスを排除し、テスト時間はわずか5-7分です。
5つの要因
Cognivue Thriveによってスクリーニングされ報告された5つの要因：
領域1: 記憶 (MM) スコア77-100が良好とされる。
領域2: 視空間 (VS) スコア59-100が良好とされる。
領域3: 実行機能 (EF) スコア75-100が良好とされる。
反応時間 (RT) 900ミリ秒未満が良好とされる。
処理速度 (PS) 1900ミリ秒未満が良好とされる。
前述のように、パイロット研究の参加者数は少ないです。そのため、報告された年代全体で代表性や統計的有意性を持つ詳細な統計と分析は推奨されません。それにもかかわらず、全体として見ると、いくつかの大まかな傾向が明らかです。具体的には、記憶、視空間、実行機能の領域は6ヶ月間で同等の状態を保っています。つまり、パフォーマンスが向上した人と、時間が経つにつれてパフォーマンスが低下した人がほぼ同じ数いました。
チャート1に示されているように、16人の被験者が認知スクリーニングの記憶スコアを改善し、17人が6ヶ月間でスコアを下げました。視空間能力に関しては、17人が認知スクリーニングの記憶スコアを向上させ、16人がスコアを下げました。実行機能に関しては、17人が認知スクリーニングの実行機能スコアを向上させ、16人がスコアを下げました。この小規模なサンプルでは、3つの主要領域全体でほぼ同等の改善と悪化が観察されました。
同じ6ヶ月の期間中に、処理速度と反応時間のスクリーニングスコアはそれぞれ21人と20人の被験者で改善し、12人と13人で減少しました。これらの結果を総合すると、同等のドメインの変化と処理要因の改善（もし実際に存在し、将来的により大規模な研究で繰り返される場合）は、高次のドメイン変化が時間の経過とともに（グループ全体として）安定している一方で、処理要因（グループ全体として）は時間の経過とともに改善する可能性があることを示しているかもしれません。
以下のデータをまとめます：
処理速度 (PS): 21人が改善、12人が減少。
反応時間 (RT): 20人が改善、13人が減少。
このデータからわかることは、高次の認知ドメイン（記憶、視空間、実行機能）が6ヶ月の期間でほぼ同等の変化を示す一方で、処理速度と反応時間は改善傾向が見られることです。この傾向が将来の大規模研究でも確認される場合、聴覚ケアによる感覚情報の改善が、処理要因の向上に寄与している可能性があります。
議論
この記事では、以下の複数の議題を取り上げました。
- 文献レビューから明らかなように、治療されていない難聴は、高齢でリスクの高い成人において認知機能の低下を悪化させる傾向があります。
- 認知スクリーニングテストを実施するための訓練を受けたオーディオロジストは、AAA（アメリカ聴覚学会）およびASHA（アメリカ言語聴覚協会）のScope of Practice声明に従って、適切なリスクのある患者に対してこのテストを実施し、陽性の結果が出た場合にはさらに評価と治療のために専門家に紹介するべきです。
- 補聴器増幅が認知機能障害を持つすべての人にとって大きな利益をもたらすかどうかは不明ですが、多くの査読付き記事（上記参照）では、補聴器フィッティングにより認知およびコミュニケーションの利益が明らかであることが示されています。
- 個々の結果に影響を与える重要かつ独自の変数が存在します。心理的、感情的、教育的、社会経済的な要因、静寂と騒音の中での聴力やリスニング能力、選択された特定の補聴器（処方 vs OTC、製造元、モデル）、最良の方法またはその他のプロトコル、適応期間、併存疾患、聴力損失の種類と程度などが含まれます。要するに、大規模な研究からの知見と結果は、集団の傾向を理解し予測するのに役立ちますが、個々の変数と結果は予測が難しいです。
- 33人の成人を対象としたパイロット研究では、補聴器フィッティング後6ヶ月間にわたる実行機能、記憶、および視空間の主要領域全体での増減は同等でした。しかし、処理速度と反応時間の改善に関する変化が見られました。他の研究者によって繰り返される場合、これらは将来の探求の分野となる可能性があります。
オーディオロジーと認知の間の関心、相互作用、および重複する兆候と症状、増幅の影響は進化し続けています。著者は、これらの問題について読んだり、書いたり、調査したり、発表したりする何千人もの専門家からの広範な支持に感謝しています。
Douglas L. Beck, AuD, F-AAA, CCC-Aは、オーディオロジーの分野で最も多作な著者の一人であり、The Hearing Reviewの編集顧問委員会のメンバーです。彼の出版物は、オーディオロジー、臨床、学術、専門的な話題を幅広く取り上げています。連絡先はdouglaslbeck@gmail.comまたはwww.douglaslbeck.comです。
Rhee Rosenman-Nesson, AuD, CCC-Aは、Hearing Doctors of New Jerseyの創設者です。最新の研究と最先端技術を駆使して、聴力損失を早期に治療し、全体的な健康と認知機能を改善することに重点を置いています。
Laiba Ishtiaq, BAは、ニュージャージー州Montclair State UniversityのAudiologyプログラムの2年生の博士課程の学生であり、大学のStudent Academy of Audiology（SAA）支部の会長を務めています。
参考文献
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2. Manly JJ, Jones RN, Langa KM, et al. Estimating the Prevalence of Dementia and Mild Cognitive Impairment in the US: The 2016 Health and Retirement Study Harmonized Cognitive Assessment Protocol Project. JAMA Neurol. 2022;79(12):1242-1249. doi:10.1001/jamaneurol.2022.3543
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14. Glick HA, Sharma A. Cortical Neuroplasticity and Cognitive Function in Early-Stage, Mild-Moderate Hearing Loss: Evidence of Neurocognitive Benefit From Hearing Aid Use. Front Neurosci. 2020;14:93. Published 2020 Feb 18. doi:10.3389/fnins.2020.00093
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