学習成果
この記事を読むと、専門家は次のことができるようになります。
- 補聴器が音声信号にどのような影響を与えるかを説明する。
- 信号の歪みに影響を与える補聴器パラメータと、それが高齢者の補聴器に与える影響を定義します。
- 圧縮速度や圧縮比などの適切なパラメータに基づいて、高齢者向けの補聴器を設定します。
1. また話せてよかったです！先月、加齢に伴う聴覚処理と認知について提供していただいたレビューが気に入りました。そして、今月、これを高齢者向けの補聴器の調整にどのように適用できるかについて話し合うことができると約束したと思います。
正しい。それが私たちの合意でした、そして私はそれを楽しみにしています。私の主なポイントの 1 つは、たとえ耳が完全な健康状態を保っていたとしても、私たちのほとんどは、年齢を重ねるにつれて「中枢」の機能低下により、困難な状況での聞き取りに問題が生じるということであることを思い出してください。私たちの脳は、特に競合する音が存在する場合、連続的な音声信号によって投げかけられる大量の情報に対処する能力と速度が低下しています。聴覚処理の低下は、さまざまな音声信号への依存にも影響します。たとえば、聴覚系のタイミング (「時間的」) 精度が低下すると、時間的微細構造 (TFS) を利用できなくなり、音声エンベロープ (ENV) への依存度が高まります。つまり、補聴器によってもたらされる音声の歪みに、私たちはますます対処できなくなってきているのです。これは、音声認識が損なわれず、聞く努力が増大しないように、利得だけでなく補聴器に設定するすべてのパラメータについて慎重に検討する必要があることを意味します。聴覚専門クリニック内で実際にそれを行う方法について、話し合うことができると思いました。
この議論は、https://doi.org/10.3389/fneur.2023.1122420 からアクセスできるレビュー論文 (Windle et al., 2023) に基づいているため、あまり多くの参考文献を提示するつもりはありません。オリジナル作品をサポートしてくれた Harvey Dillon と Antje Heinrich に感謝します。
2. 私たちは同じ考えを持っています。より実用的な情報を提供していただけると、さらに嬉しいです。 「歪み」とは正確には何を意味するのかから始めましょう。
これを定義するのは思ったよりも難しいですが、重要な点を指摘しました。聴覚学者はおそらく、テストボックスで測定される歪み、つまり「全高調波歪み」、つまり正弦波入力と比較した出力の変化に精通していると思います。これは非常に単純な定義ですが、残念ながら、補聴器によって音声信号に生じる歪みについての議論との関係では、ほとんど役に立ちません。音声について考えると、「歪み」の概念はさらに複雑になります。補聴器の本質は入力信号を別のものに変えることなので、「歪み」は避けられません。ただし、音声のさまざまな要素にはさまざまな種類の歪みが導入されます。
音声エンベロープ (ENV) と時間微細構造 (TFS) について考えてみましょう。 「f」や「s」などの高音の摩擦音など、音声の一部の要素をすぐに誇張すると、TFS の一部を誇張する可能性があり、これはおそらく良いことです。ただし、音声のこれらの要素を変更しすぎると、音声エンベロープ (ENV) も歪むことになり、それは悪いことです。特に、聴覚処理や認知能力が低下している人や、難聴の程度が大きい人など、音声認識において ENV に依存している人にとってはなおさらです。 TFS と ENV 歪みの間にはトレードオフが存在する必要がありますが、これをどのように行うかは明らかではありません。
聴覚系が音声のどの要素に反応するかを検討すると、事態はさらに複雑になります。 2 つの信号の変調方法の違い (つまり、全体の振幅の変化) は、競合するスピーカーと他の音を区別するのに役立つ重要なデータです。これらの信号が補聴器内で一緒に処理されると、結合された信号が単一のソースから来ていると解釈される可能性があるため、「混変調」が発生します。より最近の研究では、聴覚系は周波数領域と時間領域の両方の変調の間の相互作用、つまり「分光時間変調」を利用していることが示されていますが、これも加齢に伴う周波数とTFS感度の低下によって損なわれます。補聴器の処理後にこれがどうなるかは実際には明らかではありません。
ご覧のとおり、「歪み」について話すと、すぐに非常に複雑になってしまいます。基本に戻りますが、聴覚学者は今のところ、補聴器は主に「ブラックボックス」として私たちに提示されていることを理解する必要があります。言い換えれば、彼らは私たちが詳細に理解していない音声信号に対してあらゆる種類のことを行います。また、特定の個人にとってどのようなパラメータの組み合わせが最適であるかを定義するための明確な指針もありません。
3. あなたが話している歪みを簡単な方法で測定することはできますか?
残念ながら、「歪み」にはさまざまな意味があるため、そうではありません。たとえ歪みのさまざまな要素をすべて定義できたとしても、処理能力の程度が異なるさまざまな個人にとってどれが最も重要であり、どれが音声認識、快適さ、好み、リスニングの努力に関連しているかを知る必要があります。非常に興味深く有望なアプローチがいくつかあり、特に補聴器音声認識指数 (HASPI) と補聴器音声品質指数 (HASQI) (Kates et al., 2018) があり、これが私たちを前進させる可能性があると期待されています。
4. これは複雑だと言いましたね。それでは、補聴器のプログラミング方法にどのような影響があるのでしょうか?
聴覚処理と認知、および補聴器の効果を理解することは複雑ですが、それについて考え、臨床でのアプローチを実践的に修正できる簡単な方法があります。私たちのレビュー論文では、補聴器処理のさまざまな要素を評価するための一連の原則を考案しました (Windle et al., 2023)。これを示します (表 1 を参照)。これらの原則のポイントは、補聴器の調整中に設定された各パラメータを評価できるようにすることです。
| １．一般に、高齢者は若い成人よりも音声認識において ENV に依存する傾向が高いため、ENV 歪みの影響を受けやすくなります。したがって、高齢者向けの補聴器調整の主な目的は、ENV への歪みを最小限に抑えながら、音声が確実に聞こえるようにすることです。 |
| ２．年齢とともに時間的精度が低下すると、ギャップ検出が損なわれるため、音声の要素間の静かなギャップを維持する必要があります。 |
| ３．バイノーラル処理は年齢とともに劣化し、定位の手がかりが損なわれます。両側補聴器の使用は、例えば両耳のレベル差を損なうことによって、これらの合図をさらに妨害するべきではありません。 |
| ４．両耳処理が低下すると、高齢者は両耳干渉を受けやすくなります。一部の個人では、一方的な補助の方がパフォーマンスが向上する場合があります。高齢者にとって、あらゆるケースにおいて二国間援助が最善であるという前提があってはなりません。 |
| ５．年齢とともに音声の雑音性能が一般的に低下することは、指向性を使用して S/N 比を改善する必要があることを示しています。 |
| ６．補聴器の処理により、聞く努力が増加する可能性があります。補聴器のフィッティングでは、音声信号に対する不必要な歪み、音量の不快感、またはその他の聴覚上の困難を回避することで、認知的負荷を最小限に抑えることを目指す必要があります。騒音低減設定を考慮し、患者と一緒に設定を検証する必要があります。 |
5. 考えるべきことがたくさんあります。補聴器をプログラミングする際にはどのようなパラメータを考慮する必要がありますか?
申し訳ありませんが、これに対する簡単な答えは「すべて」です。補聴器のプログラミングで行うほとんどすべての作業で、何らかの形で歪みが生じます。これに対する 1 つの重要な例外は、指向性やワイヤレス マイクなどの補助デバイスを含む、信号対雑音 (SNR) 比を改善する方法です。 SNR の向上は常に良いことです。他のものはすべて有益であるか、特に処理能力がある程度低下している高齢者を考慮した場合、音声の理解が困難になる可能性があります。ゲイン設定とは別に、圧縮率、圧縮速度、ノイズ低減、周波数シフトなどのパラメータを考慮する必要があります。実際、聴覚学者によって設定されたパラメータや、メーカーのデフォルト設定のままにされているパラメータのほとんどは、歪みに何らかの影響を与えます。これは、補聴器調整ソフトウェアにあるコントロールを使用するだけでなく、さまざまな補聴器の基本的なアプローチも認識しておく必要があることを意味します。どういうわけか、これらすべてを個人に最適な補聴器フィッティングに組み込む必要があります。
6. 「最適な」補聴器フィッティングとは何を意味しますか?
一歩下がって、補聴器フィッティングで何を達成しようとしているのかを考えることが重要です。最終的に、私たちは、各個人が「利益」をどのように定義しても、個々の患者に最大の利益を提供しようとしています。常に一致するとは限らない、いくつかの矛盾する要因がある可能性があることを認識することが重要です。たとえば、音声明瞭度を最大化することは、聞き取りやすさや聞き取りの労力とトレードオフする必要があります。パラメータを変更すると、客観的な結果 (音声明瞭度など) が向上する可能性がありますが、最適な「聴覚」設定ではないにもかかわらず、個人の好みが異なるだけである可能性があります。ユーザーの好みと客観的なメリットは必ずしも一致するとは限りません。私の考えでは、個人は単に「順応する必要がある」と言うだけでは十分ではありません。聴覚以外の要因が複数影響しており、これらの要因により、患者が補聴器を十分に使用していない可能性があります。私たちは補聴器のさまざまな素晴らしい技術的複雑性をすべて評価することができますが、貴重な医療を無駄にするのとはまったく別の、単純に気に入らないものを手に入れて使用を拒否した場合、私たちは自分と患者の時間を無駄にしていることになります。
補聴器の調整における聴覚以外の要因について話すつもりはなかったのはわかっていますが、私たちはそれらの要因を認識し、身体的、身体的な要素を含むより広範な個人中心のケアの枠組みの中でコンサルティングの技術的側面を設定する必要があります。感情的、社会的、行動的、環境的な考慮事項。 「最適な」補聴器フィッティングには、これらすべての観点が組み込まれています。また、個人の認知状態が臨床上の相互作用に影響を与えることも認識する必要があります。高度な流動性知能により、人々はより生活に取り組み、問題に対処し（補聴器に慣れるなど）、健康上のニーズにより積極的に対処できるようになります。
7. 良い点はすべてありますが、補聴器のパラメータに戻りますが、最初に注目すべき点はありますか?
良い質問！はい、あります。音声エンベロープ、ENV、およびおそらく他の形式の歪みの量を定義する最も重要な要素は、圧縮速度と圧縮率です。これは、補聴器を調整するたびにこれらの要素に注意を払うだけでなく、補聴器の調整方法も考慮する必要があることを意味します。たとえば、実際の耳の測定を行うことは、処方目標にゲインを設定するのに最適ですが、ゲインを低レベル入力および高レベル入力の目標（たとえば、55 dB と 75 dB SPL）に設定すると、圧縮率が低下する可能性があります。これは特定の個人、特に中枢処理能力が低下した高齢者にとっては不適切です。これは、選択した圧縮速度 (またはメーカーによって補聴器に組み込まれた圧縮速度) によって決まります。
8. 圧縮に関する授業を受けてから数年が経ちました。圧縮速度とそれが音声認識にどのような影響を与えるかについて少し説明してもらえますか?
まずは圧縮の基本から始めましょう。これは、音のボリュームを個人が利用できる範囲、つまり可聴レベルと不快になるレベルの間の範囲にどのように「押し込む」かを指します。静かな音にはより多くのゲインが使用され、より大きな音にはより少ないゲインが使用されます。圧縮速度は、補聴器のこれらのレベル間でゲインがどれだけ速く変更されるかを単に指します。これは通常、アタック時間とリリース時間の観点から説明されます。アタックタイムとは、サウンドのレベルが増加したときに信号が圧縮される（つまり、ゲインが減少する）速さを指します。リリースタイムは、サウンドが低いレベルに下がったときにゲインが再び増加する速さを表します。実際には、ほとんどの補聴器は同様のアタックタイム (通常は約 1 ～ 10 ミリ秒、ms) を備えており、突然の大きな音からユーザーを守ります。補聴器は、リリース時間に応じて「速い」または「遅い」と大きく区別され、通常は 5 ～ 200 ミリ秒 (速効性圧縮、FAC) から 0.5 ～ 2 秒 (遅効性圧縮、SAC) まで変化します。これを実装する方法も各メーカーによって異なりますが、これについては後ほど説明します。
即効性のある圧縮は、「音節圧縮」と呼ばれることもあります。これは、話されている単語中にゲインが変化するため、単語内の一部の音素または音節が他の音素よりも増幅されるためです。このタイプの圧縮は、音声の一部の要素が聴覚障害のある聞き手にとってアクセスできない可能性があるという事実に基づいています。通常、高周波難聴の人にとっては高音の摩擦音です。FAC は、周波数範囲全体で通常のラウドネス知覚を回復することを目的としています。ゆっくりと作用する圧縮機能を備えた補聴器は、主に各周波数チャネルに異なる量のゲインを適用することで高周波音を強化します。
FAC と SAC が使用される場合に音声信号に何が起こるかを見てみましょう (図 1 を参照)。 FAC は音声エンベロープを「平坦化」する傾向があります。これは、静かな音が大きな音よりも増幅されるためであり、すべてがより類似したレベルに向かう傾向があります。これにより、音声エンベロープ ENV に明らかな歪みが生じます。また、音の間の静かなギャップが特に誇張されており、ギャップの検出が損なわれる可能性があることにも注意する必要があります。さらに言えば、両側補助具が独立して FAC を適用している場合、各耳の音の相対レベルが急速に変化し、両耳間のレベル差や定位が損なわれます。 FAC を積極的に使用すると、特に処理能力が低下した高齢者やより重度の聴覚障害を持つ患者など、ENV への依存度がより高い患者の場合、音声キューに大幅な歪みが生じ、音声知覚が損なわれる可能性があることは明らかです。実際、FAC は、これまで説明した高齢者向け補聴器のプログラミング原則の多くと矛盾する可能性があります (表 1 を参照)。比較すると、SAC は音声エンベロープを大幅に変更しません。したがって、原則として、処理能力が低く、難聴の程度が大きい人には SAC が適しているはずですが、処理能力が高く、難聴が少ない人には FAC が適している可能性があります。
図 1. 誇張された 8:1 圧縮比に基づく、音声信号に対する高速圧縮と低速圧縮の効果。 Holube らの許可を得て開発されました。 （2016年）。
9. あなたが提案しているこれらの圧縮フィッティングガイドについての証拠はありますか?
はい。実際、適切な圧縮速度についての議論は、デジタル補聴器の黎明期から続いており、物議を醸すテーマでもあります。 FAC の支持者は、特定の周波数で聴覚閾値を下回る信号が提示された場合、聴取者はその信号に気づくことができないと指摘しました (Villchur、2008)。しかし、これでは歪みの問題は解決されておらず、当時の証拠のほとんどは補聴器のチャネルが 2 つしかないと考えられていました。最新の補聴器にはより多くのチャンネルがあり、これにより FAC を使用すると歪みの度合いが増大しますが、SAC を使用する場合にはほとんど影響がありませんが、ユーザーはこれを好まない傾向があります (Holube et al., 2016)。原則として、FAC は、軽度から中等度の難聴を持つ人にとって、静かな環境で弱い音素を聞き取れるようにするのに役立ちますが、騒がしい状況やより重度の難聴を持つ人には利点がありません。
この分野における独創的な一連の研究は、Gatehouse らによって実施されました。 (2003、2006a、2006b)、さまざまな圧縮速度戦略を比較しました。全体として、SAC と比較した FAC からの利益の程度は、音声の表現レベルが増加するにつれて、また信号対雑音比が低下するにつれて減少しました。また、FAC は認知スコアが高い人にとってより大きな利益をもたらしましたが、SAC は認知スコアが低い人にとってより優れていました。他の研究では強い関係は見つかりませんでしたが、複数の研究で同様の結果が見つかりました。前に説明したように、認知と音声認識の両方に使用されるテストには大きなばらつきがあるため、研究結果が異なることは驚くべきことではありません。また、使用される補聴器アルゴリズムの種類や、被験者がいつでも順応できるかどうかにもばらつきがあり、経験豊富な補聴器使用者と新しい補聴器使用者の間でも多少のばらつきがあります。すべての状況において FAC または SAC のどちらかが常に優れていることを示唆する良い証拠は見つかりませんでした。全体として、我々は、比較的良好な認知力と聴覚を持つ人にとっては FAC の方が優れている可能性が高く、正常な加齢により認知力と聴覚の程度が低下している人には SAC の方が優れている可能性があると結論付けました。ただし、平均すると快適さの観点から SAC が好まれる傾向にあります。そして好みは個人によって異なり、必ずしも客観的な利益と一致しているとは限りません (Windle et al., 2023)。証拠に基づいて、特定の個人にとってどの圧縮速度が最適であるかを確実に言うことはできそうにありませんが、一部のユーザーにとっては重大な問題になる可能性があるため、少なくとも選択肢を提供する必要があります。
10. 現在の補聴器はどのような圧縮速度を使用していますか?
圧縮速度に関する以前の説明は、「高速」と「低速」を比較することで、やや簡略化されました。一部の補聴器では、中間速度の範囲を選択できますが、これらの使用を裏付ける証拠はありません。出版物は、「速い」または「遅い」が何を意味するのか必ずしも明確ではありません。また、補聴器メーカーごとに圧縮へのアプローチにも大きな違いがあります。圧縮速度は、周波数チャネルごと、音の強さの変化の方向ごと、または音響状況によって圧縮速度を変更する適応システムごとに、異なる方法で適用される場合があります。さらに、速効性のインパルスノイズ保護を別のシステムとして採用することもできますが、これらのアプローチの詳細は通常独自のものです。
主要な補聴器メーカーについて考えてみましょう。申し訳ありませんが、すべてのブランドをカバーすることはできません。現在のフォナック補聴器は FAC を使用しており、これを切り替えるにはメーカーの重度難聴用の設定を使用することによってのみ可能ですが、これはほとんどの人には適用されません。 GN ReSound も従来は FAC を使用していましたが、最近の製品では臨床医が各プログラムで圧縮速度を切り替えることができるようになりました。 Oticon、WS Audiology (Signia および Widex)、および Starkey は適応圧縮を使用します。大まかに言えば、これらは背景雑音が存在する状況では SAC を使用し、静かな音声の場合は FAC に切り替えます。適応アプローチは組み込まれており、Signia などのいくつかの補助を除いて通常はオーバーライドできません。調査中に気づいたことの 1 つは、メーカーから圧縮速度戦略の明確な説明を入手するのは簡単ではなく、国際本社に問い合わせなければならない質問が多かったということです。一般に、圧縮速度は補聴器の製品データに記載されていません。したがって、聴覚学者がこのことに気づいていないとしても不思議ではありません。
11. 圧縮率の設定についてはどうすればよいですか?
圧縮率は、サウンドのさまざまなレベルに適用されるゲインの範囲を表します。リニア補聴器は入力音のレベルに基づいてゲインを変更せず、圧縮率は 1.0 です。適用される最小ゲインと最大ゲインの差が大きいほど、圧縮率は大きくなります。圧縮率を高くすると、静かな環境では音声の明瞭度が向上する可能性がありますが、背景雑音では音声の明瞭度が低下する可能性があります (Goedegebure et al., 2001; Souza, 2002)。ただし、有効な圧縮率 (つまり、補聴器フィッティング ソフトウェアに表示されるものではありません) は圧縮速度に基づくことを覚えておくことが重要です。たとえば、音のレベルが突然変化した場合、その瞬間に適用されるゲインは、設定されているゲイン レベル (圧縮比で表される) と補聴器がそこに到達するまでにかかる時間 (圧縮速度) によって決まります。 。したがって、最小ゲイン設定と最大ゲイン設定が同じで継続的に変化するサウンドの場合、速効性コンプレッション (FAC) は、遅効性コンプレッション (SAC) よりもはるかに高いゲインと低いレベルの間でゲインが変化することを意味します。つまり、SAC の場合、入力レベルが再び変化する前にエイドが反応する時間がないため、音声中にゲインが最大または最小に達しない可能性があります。また、フィッティング ソフトウェアに表示される 3:1 圧縮は、約 1.5:1 の有効比率にすぎない可能性があります。 。別の言い方をすると、FAC は信号、特に音声エンベロープ ENV にさらに多くの歪みをもたらし、歪みの量は圧縮率に応じて大幅に増加し、音声明瞭度が低下する可能性があります。補聴器の周波数チャネルの数が増えると、FAC を使用するときの歪みの程度も増加します。逆に、フィッティング ソフトウェアに表示される圧縮率 3.0 は、SAC 使用時の ENV キューにほとんど影響せず、補聴器のチャンネル数もほとんど影響しません。いくつかの証拠は、補聴器ユーザーは、特に騒がしい状況では低い圧縮比を好む傾向があることを示唆しています。要約すると、SAC を使用する場合はより高い圧縮率を設定できますが、FAC を使用する場合、特に正常な加齢に伴う認知度が低い人の場合は、圧縮率を高めることに特に注意する必要があります。
50、65、および 80 dB HL 入力レベル（レム睡眠中など）の処方目標に従うと、特に補助具が適切な場合、個人にとっては高すぎる圧縮比になる可能性があることに注意してください。 FACに基づいています。このため、技術的なパラメータだけでなく、補聴器の調整プロセス全般について考えることが重要です。検証だけでは適切な補聴器のフィッティングを行うことはできません。慎重な検証とカウンセリングによってこれを強化する必要があります。
12.それでは、どのような圧縮率を使用すればよいのでしょうか?
証拠は、正常な加齢により認知度が低下し、難聴が重度にある人には、遅効性圧迫を使用する必要があることを示唆しています。この場合、圧縮率は最大 3.0 (フィッティング ソフトウェアに示されているように) であれば問題ありません。
この集団に対して即効性圧迫を使用した場合、明確な証拠に基づいたガイダンスを提供することは困難です。ユーザーが 2.0 未満の圧縮率を好むことを示唆する証拠がいくつかあります。私たち自身の逸話的な経験と補聴器メーカーとの議論に基づいて、高齢者には 1.5 という値を提案しました (Windle et al., 2023)。
13.どの患者に、遅い圧迫速度または低い圧迫比を使用して補助具を提供する必要がありますか?
…そして、残念ですが、それは100万ドルの問題です。現在の証拠に基づくと、どの時点で、たとえば高速圧縮から低速圧縮に切り替える必要があるのかがわかりません。聴覚および認知処理の範囲の極端な場合、即効性のある圧縮はより大きな能力を持つ人に利益をもたらし、ゆっくりと作用する圧縮はより低い能力を持つ人に利益をもたらす可能性があります。また、ゆっくりと作用する圧迫は、騒音の多い環境にいるすべてのユーザーにとって、また、より高度の難聴を持つユーザーにとってもおそらく最適であると考えられます。しかし、「認知範囲」の真ん中にあり、軽度から中等度の難聴を抱える正常に老化する高齢者の大多数にとって、どれを選択すべきかは明確ではありません。
年齢は聴覚および認知処理の指標としては不十分です。先月の講演でお話ししたように、音声の理解をサポートする一部のプロセスの認知速度と能力は、成人してからを通じて低下します。ただし、個人間のパフォーマンスの範囲は年齢とともに増加します。もう 1 つ考慮すべき点があります。それは、客観的な利点とユーザーの好みとの間の考慮事項です。これらは 2 つの異なるものです。ユーザーは、音声明瞭度のパフォーマンスが劣る場合でも、特定の設定を強く好む場合があります。これは、聞き心地や聞き取りの努力によるものかもしれませんし、あるいは単に主観的な好みによるものかもしれません。つまり、どの個人にとっても「最適な」設定はまったく予測できない可能性があります。それにもかかわらず、特に聴覚および認知処理が低下している可能性が高い高齢者にとって、どちらの設定が最適であると想定すべきではなく、臨床で最善の選択肢を決定するよう努めるか、代替案を提供して、最善の設定について判断する必要があります。補聴器のデフォルトのプログラム。つまり、両方のオプションを提案し、試してみて、患者がどうなるかを見てください。
もちろん、この状況をより適切に定義することが研究プロジェクトの目的であるべきであり、これが私たちの進行中の研究の主題です。
14. 補聴器の他のパラメータについてはどうですか?
簡単なことから始めましょう。前に説明したように、指向性やワイヤレス デバイスの追加によって S/N 比を高めることは常に利点があり、処理されたサウンドが歪むことはありません。
補聴器のもう 1 つの重要な機能は騒音低減です。証拠は、これが音声明瞭度に何の利益ももたらすことを示唆していませんが、音質と快適性は向上します。強力なノイズリダクションは、認知プロセスが優れている人にとっては有益ですが、認知機能が低い人にとっては音声明瞭度を損なう可能性があるという証拠がいくつかありますが、それでも一部のユーザーはそれを好む可能性があります。全体として、高齢者にとって、好みは個人差があるかもしれないが、適度な騒音低減は発話合図に大きな影響を与えることなく快適性を向上させる可能性が高いと結論付けた（Windle et al., 2023）。同様に、周波数の低下は、認知度が高い人にとっては有益かもしれませんが、認知度が低い人にとっては有害になる可能性があります。
繰り返しになりますが、特定の個人にとって最適な補聴器パラメータ設定について規範的になることは不可能であるため、補聴器調整プロセス全体、特に設定の慎重な検証について考えることが重要であると結論付けました。最近の研究では、さまざまな補聴器パラメータすべての間に相互作用があり、それらを単独で考慮することはできないことが示されているため、これはさらに重要になっていますが、現時点では、大規模な設定マトリックス全体で最適な結果を決定することは困難です。
15. 2 つの補聴器を装着することが常に最善であるとは限らない、とあなたは言いました。説明できますか？
両耳の聴覚を維持するために 2 つの補聴器を装着することは、ほぼ聴覚学の教義となっています。ただし、バイノーラル処理は成人期を通じて低下します。高齢者の中には、両耳のプロセスが機能しなくなる段階に達する人もいます。これを「両耳干渉」と呼びますが、これは年齢とともにさらに蔓延します。したがって、高齢者が一方的な介助を好み、このフィッティングを使用すると騒がしい状況でより良いパフォーマンスを発揮できる可能性があることを示すいくつかの研究は驚くべきことではありません。私たちは単に、二国間援助がすべての個人にとって常に最善であると仮定すべきではないと結論付けました（Windle et al., 2023）。
16. このすべては非常に複雑です。これらすべての情報を臨床でどのように活用できるでしょうか?
高齢者は、末梢聴覚、聴覚処理、および聞くことと理解をサポートする認知領域の低下の複合的な影響により、聴覚クリニックで診られる最も複雑な患者の一部となる可能性があります。確かに、加齢に伴う難聴は、罹患率が高いという理由だけで「標準治療」で治療すべきではありません。ただし、この分野の証拠は多くの点でほぼ一貫しており、より広範囲の考慮事項を採用する必要があることを示唆しているだけです。良いニュースは、これらの考慮事項の多くはかなり簡単な方法で対処できるという結論に達したことです。
まず、臨床現場でどのような補聴器フィッティングパラメータを確認する必要があるのか、またそれをどのように行うのかを考えてみましょう。私たちは証拠に基づいて導き出した一連の声明を提供しました (Windle et al., 2023)。これらを表 2 にまとめました。補聴器パラメータの考慮が補聴器にも影響を与えることは明らかです。フィッティング工程。この分野の証拠は多くの点でほぼ一貫しており、より広範囲の考慮事項を採用する必要があることを示唆しているだけです。良いニュースは、これらの考慮事項の多くはかなり簡単な方法で対処できるという結論に達したことです。まず、臨床現場でどのような補聴器フィッティングパラメータを確認する必要があるのか、またそれをどのように行うのかを考えてみましょう。私たちは証拠に基づいて導き出した一連の声明を提供しました (Windle et al., 2023)。これらを表 2 にまとめました。補聴器パラメータの考慮が補聴器にも影響を与えることは明らかです。
| １．音声エンベロープ (ENV) に歪みをもたらすすべての要因を考慮してください。これには、すべてのフィッティングに圧縮速度、圧縮率、ノイズ低減、その他の高度な機能が含まれる必要があります。 |
| ２．圧縮速度と圧縮率は、ENV に導入される歪みの程度の主な決定要因です。補聴器の圧縮速度に注意してください。これは、補聴器メーカーが製品情報とトレーニングの一環として圧縮速度戦略を提供する必要があることを示しています。 |
| ３．すべての補聴器ユーザーにとって、高齢者や騒がしい環境では、遅効性圧縮 (SAC) をデフォルト設定として検討してください。個人によって好みが異なることを認識して、低速圧縮と高速圧縮の両方を別個の補聴器プログラムで提供できます。聴覚学者は検証技術を使用して、デフォルトのプログラムとしてどれが最適に設定されているかを評価できます。 |
| ４．高速作用圧縮 (FAC) を使用する場合は、ENV 歪みを回避するレベルまで圧縮率 (CR) を下げる必要があります。高齢者の場合、レベルは 1.5 程度になる場合があります。 |
| ５．指向性は、信号対雑音比を向上させるために常に有益です。これには、オープン フィッティングの代わりにイヤーモールドを考慮する必要がある場合があります。これは、オープン フィッティングでは指向性の利点が減少するためです。方向性を改善したり、信号対雑音比を高めたりするために、他の補助装置や付属品を検討することもできます。 |
| ６．ノイズリダクションは中程度に設定するのが最適と考えられます。ただし、状況によってはより強力なノイズリダクションを好む場合があるため、ユーザーにはオプションまたは複数のプログラムが提供される場合があります。 |
| ７．周波数を下げるなどの他の高度な補聴器機能は、音声の明瞭度をさらに損なう形で信号を歪ませる可能性があります。証拠は弱いので、個人ごとの選択肢として検討する必要があります。 |
| ８．両耳干渉が疑われる場合は、一方的な援助を考慮する必要があります。これは、臨床では、両側の補聴器と片側で機能する左右の補聴器を使用した場合の音声明瞭度と聞き取りやすさの比較によって達成される可能性がありますが、これは静かな環境と騒音の両方で音声を表すいくつかの刺激を使用して行う必要がある場合があります。場合によっては、臨床医は、片方の耳のみを補助すると個人の音声明瞭度が大幅に向上し、もう一方の耳にゲインが適用されると明瞭さが損なわれたり、音が歪んだりすることがあります。また、ユーザーが 1 つまたは 2 つの補聴器を試し、時間の経過とともに最適なアプローチが確立される場合もあります。 |
17. 補聴器の調整プロセスを考慮するとはどういう意味ですか?
補聴器の調整は多くの部分からなる手順であり、個人中心のケア モデルに含まれています。私たちの議論は主に、考慮すべきいくつかの技術的パラメーターに焦点を当ててきましたが、臨床での効果を実際に評価する最善の方法を決定する必要があることは明らかです。たとえば、実耳測定（REM）などの検証は、フィッティングが検証された処方目標と一致していることを確認し、ゲインを設定する貴重で客観的なプロセスを提供しますが、他の補聴器パラメータや意見についてはほとんどわかりません。患者の主観的な利点、補聴器の受け入れの可能性、治療の順守など。検証プロセスに集中しすぎると、臨床医の注意が補聴器調整プロセスの他の重要な側面から逸れてしまう可能性があります。さらに、処方利得目標（たとえば、55 dB および 75 dB SPL 入力レベル）に従順に従うと、他のパラメータを考慮せずに不適切に高い圧縮比が得られる可能性があります。そこで、私たちはさらに一連の声明を考え出しました (Windle et al., 2023)。それを表 3 にまとめました。本質的に、これらは、検証に与えられる時間と検証とカウンセリングに与えられる時間のバランスをとることの重要性を強調しています。私たちは、「検証」を、上で説明したすべてのパラメータを含め、補聴器の設定が個人に適しているという証拠を臨床医が提供することを目的としたプロセスと定義しました。これには、音量の不快感や音声明瞭度の簡単なテスト、音声マッピング、一対の比較アプローチ、アンケートや自己報告ツールなどのより高度な技術が含まれる場合があります。
要約すると、臨床医は高齢者の言語理解に影響を与える可能性のある要因を認識し、臨床で基本的な手順を実行して、これらすべての要因が適切に対処されていることを確認する必要があります。
| ９．検証を実施し、ゲインを処方目標に合わせること自体は、適切な補聴器のフィッティングにはなりません。検証は、大小のメリットをもたらす重要なステップですが、結果として得られるゲイン設定は、他のパラメーターを考慮して考慮し、適切に調整する必要があります。 |
| １０．全体的な補聴器設定と個人への適合性を評価できる唯一の臨床プロセスは検証です。検証の後には常にクリニックで適切な検証を行う必要があります。臨床医は、フィッティングの予約中に各プロセスに与えられる時間のバランスを考慮する必要があります。補聴器の使用者は、歪みや音量の不快感を感じるべきではなく、十分な音声明瞭度と音の受容性を実証する必要があります。 |
| １１．補聴器は、高齢者が経験する末梢および中枢の聴覚障害をすべて克服できるわけではありません。個々のユーザーの知覚において最適な結果を達成するには、他の非聴覚要素も含め、より広範な考慮事項に取り組む必要があります。中枢性聴覚低下に関する情報カウンセリングは、補聴器使用者とその家族、または介護者に合理的な期待を与えることを目的とすべきです。環境と行動の修正を促進する必要があります。これには、明瞭な音声の使用、口の動きの視認性、背景雑音の低減などが含まれる場合があります。 |
18. 認知機能テストを実施すると役に立ちますか?
現時点ではこれが役立つ可能性は低いです。
第一に、たとえ聴覚障害者向けに検証済みの一連の認知テストがあったとしても、それらは補聴器ユーザーの個人的な好みと相関しない可能性があります。第二に、私たちはリスニングをサポートする認知機能のすべてを知っているわけではありません。第三に、認知テストには、リスニング能力の特定の要素に関連する場合も関係ない場合もあり、議論の余地のある多くの要素があり、テストの実行は聴力または視覚に依存する傾向があるため、テストは聴覚障害または視覚障害によって混乱する可能性があります。最後に、聴覚学者が認知検査を一貫して確実に実施するための十分なスキルを持っているかどうかは、臨床時間と認知検査を実施するためのリソースを延長する能力とはまったく別のところにあります。つまり、表 3 で説明されているように、各ユーザーの設定を個別に設定できるようにするには、おそらく適切な検証プロセスに依存することになるため、追加のテストでは何のメリットも得られない可能性があります。そうは言っても、ギャップ検出など、全体的な能力の程度を表すテストはあるかもしれませんが、補聴器の調整プロセスに有用な情報が追加されたことを証明するには、多くの研究と検証が必要になります。
19. これはすべて素晴らしい情報でした。これらはすべて新しい発見ですか?
残念ながらそうではありません。ここで説明した原則は、決して目新しいものではありません。実際、デジタル補聴器の発明以来、聴覚学者は補聴器処理の歪みの側面にもっと注意を払うようになっていることが示唆されています。たとえば、このことは Plomp (1986) によって強調されており、それ以来、Schum (2013) と Jenstad (2011) による非常に役立つ要約が Audiology Online に掲載されており、これらの考察は特に高齢者に適用されています。あなたとの議論について私が主張できる最善のことは、これがこれらの原則を思い出させ、少しの更新を加えたものであるということです。特に患者の大部分が高齢者であることを考えると、なぜ私たちが聴覚学者としてこのことについてもっと話さないのかは謎です。
20. では、聴覚学者はこれらすべてをすでに知っているはずではないでしょうか?
うーん、ここでは怒っている聴覚学者の群衆に町から追い出される危険があるような気がします。しかし、そうではありません。それでも、答えは「はい」であるはずです。
まず、補聴器がどれほど複雑になったかを考えてみましょう。そして、聴覚学者は信号処理の複雑さをすべて解決するには深い技術的理解を必要とするでしょう。ある意味、補聴器は私たちが制御できない「ブラックボックス」のようなものです。聴覚専門医は、患者と向き合う臨床医であり、その主なスキルは、個人中心のケアを提供するためであり、信号処理エンジニアというよりはむしろカウンセリングとみなされるかもしれません。第二に、圧迫速度やその他のパラメーターに関する情報がメーカーから提供されたり、臨床医と対峙する担当者が理解したりすることは、たとえあったとしてもほとんどありません。第三に、上記で説明した技術的な考慮事項が、聴覚学のコースの一部として広く教えられているかどうかはわかりません。したがって、聴覚学者の間で認識が高くないことは驚くべきことではありません。私たちが英国の臨床医を対象に調査を行ったところ、ほとんどの聴覚学者が補聴器の圧縮速度がどのくらいなのか、またそれを変更できるかどうかを知らないことがわかりました。ここでの私たちの議論は、意識を高める試みとして考えられるかもしれません。しかし、最終的には、補聴器メーカー、教育者、聴覚学の専門機関が連携して意識を高め、トレーニングを改善し、聴覚科医に必要な情報を提供して、私たちが提供するサービスの全体的な質を向上させることが必要であると私は考えています。いくつかの複雑な問題を取り上げてきましたが、知識を実践に応用することは比較的簡単であるはずです。そのため、基本的な推奨事項についてお話ししようとしました。
肝心なのは、検討する必要がある補聴器パラメータを認識し、それぞれの患者にとって最良の結果が得られるものを確認するためにクリニックでパラメータを変更する準備をしておく必要があるということです。個人がどのような圧縮速度設定を好むかを予測するのは非常に難しい場合があり、これは認知状態、難聴の程度、またはまったくの予測不可能な好みに基づいている可能性があります。したがって、最終的には試してみるしかありません。
参考文献
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引用
Windle, R. (2024).20Q: 通常の加齢に伴う聴覚処理と認知の変化 – 補聴器のプログラミングに影響を与える必要がありますか?パート 2 – 高齢者向けの補聴器のプログラミング。 AudiologyOnline、記事 28792。www.audiologyonline.com で入手可能
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Richard Windle, PhD, MSc, CS
リチャード ウィンドルは、英国ロンドンのキングストン病院 NHS 財団トラストの聴覚学チーム リーダーであり、英国聴覚学会の専門指導グループの会長でもあります。同協会は、協会のガイドラインの作成を担当しています。彼の臨床業務は成人の聴覚と前庭ケアの両方にあります。また、臨床研究も主導し、特に高齢者向けの聴覚ケアにおける実践的な指導と聴覚実践に研究を応用することを目指しています。
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